Частная психиатрия

~Эпилепсия - хроническое прогредиентное психическое заболевание, проявляющееся пароксизмальными расстройствами и характерными изменениями личности с тенденцией к торпидности психических процессов и к развитию типичного мнестико-интеллектуального слабоумия.

~Торпидность мышления - обозначается также терминами вязкость мышления, инертность мышления, прилипчивость мышления.

По современным данным, распространенность эпилепсии составляет 5-8 случаев на 1000 населения.

Психические расстройства при эпилепсии

Клинические проявления эпилепсии весьма разнообразны, среди них 3 группы: пароксизмальные расстройства - кратковременные судорожные и бессудорожные приступы; эпилептические психозы (острые, затяжные и хронические); эпилептическое изменение личности - типичная патология характера и интеллекта.

1. Пароксизмальные расстройства.

Наиболее характерным является большой судорожный припадок, хотя известны формы (сравнительно редкие) эпилепсии без больших судорожных припадков.

Перед возникновением больших судорожных припадков у половины больных за несколько дней или сутки (часы) могут наблюдаться предвестники: изменение самочувствия, настроения.

Развернутый, генерализованный большой судорожный припадок у части больных начинается с ауры. Формы ауры могут быть разными, но у одного и того же больного она обычно ограничена одним или несколькими типами. Наиболее частые ее виды - сенсорный, психический, вегетативно-висцеральный.

Другим видом пароксизмальных расстройств при эпилепсии являются малые припадки, абсансы, состояния амбулаторного автоматизма ( в том числе трансы), дисфории.

2.Эпилептические психозы.

Эпилептические психозы могут возникать как продолжение, трансформация пароксизмальных судорожных (бессудорожных) синдромов, быть их эквивалентами или возникать независимо от них.

В клинической картине эпилептических психозов наиболее часто наблюдаются параноидный, паранойяльный ( с бредом отношения, преследования, обычно обыденного содержания, ипохондрическим бредом), галлюцинаторно-параноидный, делириозный, депрессивный и кататонический синдромы. Эти синдромы сочетаются с аффектом тревоги, страха, обычно эмоционально насыщены.

~Ипохондрический бред - это абсолютная УВЕРЕННОСТЬ, что есть тяжелое заболевание. Как правило, это одно конкретное заболевание. Никакими убеждениями или диагностикой изменить эту уверенность нельзя

~Галлюцинаторно-параноидный синдром — психопатологический синдром, который включает в себя галлюцинации и бредовые идеи.

~Психопатологический синдром (иногда называемый психопатологическим симптомокомплексом) — повторяющаяся совокупность симптомов, объединённых единством патогенеза, общими механизмами происхождения и характеризующих текущее состояние лица с психическим расстройством.

~Делириозный синдром (делирий) — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх, двигательное возбуждение. Делирий — частая форма помрачения сознания.

~Депрессивный синдром – расстройство психики, которое проявляется в виде меланхолии, апатии, поникшего настроения. Проявление такой симптоматики является результатом нарушений работы вегетативной и соматической нервной систем, вызывающих психические отклонения.

~Кататонический синдром, или кататония — психопатологический синдром (группа симптомов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства.

По течению эпилептические психозы делятся на острые, подострые и хронические.

-Острые эпилептические психозы подразделяются на психозы с помрачением сознания (сумеречные и онейроидные состояния) и без помрачения сознания (острые параноиды и аффективные психозы). Каждый из перечисленных психозов может занимать различное место в клинической картине эпилепсии: они возникают вне связи с судорожным припадком, непосредственно предшествуют ему или следуют за ним.

Острые эпилептические психозы с помрачением сознания. Эта группа включает сумеречные помрачения сознания (см. главу 1, часть I) и онейроид. Сумеречные состояния сознания, не связанные с развитием судорожного припадка, по психопатологической структуре идентичны вышеописанным пароксизмальным сумеречным состояниям, но более продолжительны (до нескольких суток). Предприпадочные сумеречные состояния, сочетающиеся с безотчетным страхом и вегетативными нарушениями, по существу представляют собой психическую ауру вторично генерализованного припадка височной эпилепсии. Послеприпадочные сумеречные состояния, наблюдаемые относительно чаще, бывают более продолжительными и сложными по структуре. Как правило, они наступают после серии больших судорожных припадков. В послеприпадочном состоянии чаще наблюдаются галлюцинаторные и бредовые расстройства (идеи преследования, ограбления и др.), они нередко сопровождаются хаотическим двигательным возбуждением, большой эмоциональной напряженностью и агрессией. Иногда после них остается резидуальный бред.

~Резидуальный бред — остаточные бредовые явления

Эпилептический онейроид. Острые эпилептические психозы с картиной онейроида наблюдаются сравнительно редко. Как и при онейроидных состояниях иного генеза, значительное место в структуре психоза занимают иллюзорные расстройства фантастического содержания, а также зрительные и слуховые галлюцинации.

Окружающее воспринимается больными как ад или рай, сцена всенародного праздника или мировая катастрофа. Себя больные обычно считают богами, апостолами, могущественными людьми, персонажами легенд, сказаний. В этом качестве они участвуют в празднествах, мировых катаклизмах, общаются с Богом, выдающимися личностями настоящего и прошлого. Аффективные расстройства проявляются экстазом, восторгом или страхом, гневом, ужасом, злобностью. Моторные нарушения при эпилептическом онейроиде выражаются как заторможенностью, так и резчайшим возбуждением эпилептиформного типа или напоминающим кататоническое. В отличие от сумеречного расстройства сознания больные вспоминают содержание своих грез, но полностью амнезируют окружающую обстановку. В отличие от онейроида при шизофрении эпилептический онейроид имеет обычно религиозное содержание, кататонические расстройства могут полностью отсутствовать или быть рудиментарными, онейроид возникает внезапно.

Острые эпилептические психозы без помрачения сознания. В эту группу входят острые параноиды и аффективные психозы.

Острые параноиды проявляются обычно чувственным бредом («бред восприятия» — по K. Jaspers, 1913), достаточно изменчивым по содержанию. Больные видят в окружающих своих преследователей, считают, что их хотят отравить, уничтожить самыми жестокими методами. Движения и действия окружающих больные расценивают как угрожающие, в речи посторонних людей они слышат брань, намеки, насмешки. Наряду с иллюзорным восприятием окружающего нередки истинные слуховые и зрительные галлюцинации. Последние окрашены в ярко-синие и красные тона, подвижны, имеют устрашающий характер. Больные резко возбуждены, тревожны, спасаются бегством от мнимых преследователей или, напротив, агрессивны, злобны, склонны к разрушительным действиям. Иногда их поведение бывает изменчивым: тревожно-боязливое возбуждение сменяется злобно-агрессивным и наоборот.

Острые аффективные психозы у больных эпилепсией представлены депрессивными и маниакальными состояниями разнообразной психопатологической структуры. Возможны депрессии с дисфорическим оттенком, депрессивные состояния с витальной тоской, идеями самообвинения, заторможенностью. Сравнительно нередки и депрессии с тревогой, ажитацией, развитием бредовых идей ипохондрического содержания и сенестопатиями. Маниакальные состояния сопровождаются аффектом различной окраски и интенсивности: наряду с маниакально-экстатическими психозами наблюдаются мании со стремлением к деятельности и веселые бездеятельные мании.

~Ажитация — двигательное беспокойство, нередко протекающее с сильным эмоциональным возбуждением, сопровождаемым чувством тревоги и страха.

Хронические психозы. В систематике психических нарушений при эпилепсии он выделил группу протрагированного эпилептического помешательства и обратил внимание на то, что в одних случаях эти психозы являются первичными, а в других возникают после различных психических эквивалентов, как правило, с помрачением сознания; таким образом, их можно отнести к категории резидуально-бредовых состояний. Феноменологические описания затяжных галлюцинаторно-параноидных и кататонических состояний при эпилепсии содержатся в более поздних работах конца прошлого и начала нынешнего столетия. При эпилепсии подчеркивается возможность развития хронических психозов при этой болезни.

Термин «хронические эпилептические психозы» в первую очередь применяют к психозам с бредовой и галлюцинаторной симптоматикой.

В литературе последних десятилетий хронические эпилептические психозы обсуждаются как психозы «шизофреноподобные». Анализируя психопатологическую картину шизофреноподобных психозов у больных эпилепсией, подчеркивает преобладание в ней бреда восприятия, возникающего по типу «озарения», идей воздействия и слуховых галлюцинаций над кататоническими, гебефреническими и деперсонализационными расстройствами, а также отсутствие нарушений мышления, характерных для шизофрении.

~Гебефреническая шизофрения, гебефренная шизофрения, гебефрения — один из подтипов шизофрении, характеризующийся наличием в поведении выраженных черт детскости, дурашливости.

~Деперсонализация — психопатологический симптом, характеризующийся расстройством самовосприятия личности и отчуждением её психических свойств.

В большинстве современных работ, посвященных этой проблеме, отмечено, что хронические психозы при эпилепсии обычно возникают спустя 13—14 лет после манифестации заболевания , их развитие сопровождается урежением или прекращением припадков и нормализацией ЭЭГ. В этих же работах высказывается предположение, что параноидный характер хронических эпилептических психозов связан с возрастом больных к моменту их возникновения, поскольку «параноидный тип реагирования» свойствен лицам, достигшим 40 лет и более.

Существует также мнение о том, что хронические психозы у больных эпилепсией могут быть проявлением присоединившегося шизофренического процесса.

3. Эпилептические изменения личности.

Отличительными, характерными для эпилепсии признаками являются торпидность (инертность) псих. процессов, сочетающаяся с их взрывчатостью, выражающаяся в обстоятельном, нередко вязком мышлении (соответственно в речи, письме), в чрезмерной, доходящей до абсурда аккуратности и педантичности. Круг интересов больного ограничен своей болезнью, своей личностью. К окружающим отношение деспотичное, с чрезвычайной требовательностью по мелочам. Больным эпилепсией свойственны пустое искание, стремление к "справедливости", ханжеская борьба за высокую "нравственность" и "мораль".

Больные эпилепсией крайне взрывчаты, они легко раздражаются, вспыльчивы, аффекты их торпидны, сочетаются с озлобленностью, жестокостью и могут проявляться выраженной агрессией. Больные долго помнят обиду и стремятся отомстить причинившему ее. В то же время по отношению к другим людям или в другое время к тем же могут быть слащавы, елейно ласковы, подобострастны.

При прогредиентном развитии эпилепсии возникают и нарастают черты характерного для этого заболевания слабоумия. Патофизиологической сущностью эпилептического слабоумия является инертность нервных ( психических) процессов. Клинически это слабоумие выражается прежде всего в патологии мышления, которое становится труднопереключаемым, малоподвижным, носит персеверативный характер (повторение одних и тех же мыслей, невозможность при этом отделить главное от второстепенного). Мышление становится детализированным, больные путаются в мелочах, застревая на деталях, и теряют основную нить беседы.

Речь больного в то же время многословна, полна ненужных уточнений. Больные употребляют часто одни и те же фразы, обороты. Постепенно у них снижается память, при этом страдает больше оперативная кратковременная память, снижается сообразительность, особенно в момент беседы. Все крутиться вокруг собственного "Я".

При оценке слабоумия больного эпилепсией надо учитывать и уровень интеллекта до болезни, а также обстоятельство, что эпилепсия не всегда приводит к выраженной деменции. (были случаи с высокими интел. способностями).

Течение эпилепсии хроническое, как правило, прогредиентное, болезнь возникает чаще в детском или подростковом возрасте, постепенно учащаются пароксизмы и углубляются изменения личности. Однако наблюдаются случаи (в 5-10%), когда болезненный процесс приостанавливается.